UA-69269769-1

AMEDEA

Consultatie, onderwijs en bij- en nascholing in de filosofie en ethiek van de zorg, geneeskunde en psychiatrie

Welkom op de website van Amedea


Op deze startpagina post ik -ter leering ende vermaeck- kritische aantekeningen bij actuele en minder actuele gebeurtenissen, publicaties of debatten die betrekking hebben op ethiek, filosofie, zorg en/of psychiatrie. Reacties welkom! Kijkt u vooral ook verder op de site, bij het aanbod bijvoorbeeld of de thema's.  


15.01.2017

Wils(on)bekwaamheid?

Wellicht komt u op deze site terecht omdat u www.wilsonbekwaamheid.nl intikte. Welkom! Onder het thema ‘wilsbekwaamheid’ vind u de nodige informatie. Verder schrijf ik regelmatig op dit blog over dit onderwerp. Om gasten die vooral opzoek zijn naar informatie over wils(on)bekwaamheid te bedienen, hieronder een passage uit een artikel dat ik schreef met Guy Widdershoven en Gerben Meynen voor het Tijdschrift voor Psychiatrie. 

——–

Vragen over wilsbekwaamheid komen vaak aan de orde als patiënt en arts het niet eens kunnen worden. Als de patiënt instemt, kan er theoretisch ook sprake zijn van wilsonbekwaamheid, maar zal dat in de praktijk meestal minder relevant zijn (Welie 2008). Er is in de internationale en nationale literatuur consensus over een aantal uitgangspunten. 
– Als eerste moet wilsbekwaamheid voorondersteld worden tot het tegendeel is bewezen.  
– Ten tweede is wilsbekwaamheid taakspecifiek, altijd ter zake van een bepaalde beslissing. 
– Ten derde gaat het in eerste instantie om de beoordeling van de besluitvorming en niet om het besluit zelf. Er is wel eens gesteld dat patiënten dus onverstandige beslissingen mogen nemen en dat dit geen wilsonbekwaamheid impliceert. 
– Ten slotte kan wilsbekwaamheid variëren in tijd en per situatie; ze is dus dynamisch. Het categorisch wilsbekwaamheidsbegrip – het hebben van een bepaalde stoornis betekent als vanzelf wilsonbekwaamheid – is dus losgelaten (Appelbaum 2007; Doorn 2009; ministerie van Justitie 2004; Welie 2008; Witmer & de Roode 2004). 

Auteurs lijken het er ook over eens te zijn dat er een normatieve dimensie in het begrip zit. De invulling daarvan is weer niet altijd even helder. Een drietal punten is hier van belang. 
– Ten eerste wordt niet slechts een feitelijke samenhang vastgesteld, zoals in een diagnose, maar verwijst het oordeel naar (beperking in) een normatief ideaal, namelijk autonomie. 
– Ten tweede heeft het oordeel direct gevolgen van normatieve aard, want de patiënt wordt de mogelijkheid om zelf te beslissen (tijdelijk) ontnomen. 
– Ten derde wordt een norm gehanteerd over wat als voldoende wilsbekwaam geldt. Die norm kan te strikt of te los zijn: worden er te hoge eisen gesteld aan de wilsbekwaamheid, dan dreigt te weinig eigen keuzeruimte, maar als er te lage eisen worden gesteld aan de wilsbekwaamheid, dan kunnen mensen onvoldoende tegen de (ernstige) gevolgen van hun (eigenlijk wilsonbekwame) keuzes worden beschermd. Er moet een midden gevonden worden tussen iemand ten onrechte wilsonbekwaam beoordelen en iemand ten onrechte wilsbekwaam beoordelen. In de praktijk blijft daar altijd een spanning bestaan (Appelbaum 2007; Berghmans 2005; Vellinga 2006). 

Er zijn allerlei instrumenten ontwikkeld om de wilsbekwaamheid te beoordelen. De MacArthur Competence Assessment Tool (Maccat) is de bekendste (Grisso & Appelbaum 1998; Grisso e.a. 1997). Dit instrument geldt als een algemeen referentiepunt, ook voor degenen die tekortkomingen signaleren. Overigens vinden degenen die de Maccat ontwikkeld hebben ook zelf dat alleen de Maccat onvoldoende is om een oordeel te vormen over de wilsbekwaamheid, een klinisch onderzoek blijft nodig (Grisso & Appelbaum 1998). Critici wijzen op verschillende systematische omissies, waarover later meer. In Nederland is de Amsterdamse vignetmethode ontwikkeld (Vellinga 2006), met name voor ouderen, al dan niet met een cognitieve beperking. Hondius e.a. (2005) maakten een stappenplan op basis van de eerder genoemde vier criteria. Ze gebruiken 6 stappen (0 t/m 5), waarin stap 3 de feitelijke wilsbekwaamheidsbeoordeling is, waarvoor de Maccat of een vignetmethode wordt geadviseerd. De andere stappen betreffen onder andere psycho-educatie, informatie inwinnen en verslagleggen. Ook vanuit de KNMG werd een richtlijn uitgegeven, geschreven door Witmer en De Roode (2004), met een stappenplan. In dit plan zijn er 18 stappen, waarin in stap 10 de daadwerkelijke beoordeling plaatsvindt aan de hand van de eerder genoemde vier criteria. Verder zijn er stappen voor verslaglegging, informatievoorziening en overleg. 

In de wetteksten komt het begrip ‘wilsbekwaamheid’ niet voor, noch in de wgbo, noch in de Wet Bopz. Wel wordt een omschrijving gebruikt die in verband staat met wilsbekwaamheid: in de wet wordt namelijk gesproken van ‘een redelijke waardering van de belangen ter zake’. In de opvolger van de Wet Bopz, de wet Verplichte Geestelijke Gezondheidszorg (vggz), komt de term a.m. ruissen/g. meynen/g.a.m. widdershoven 408 tijdschrift voor psychiatrie 53 (2011) 7 ‘wilsbekwaamheid’ weinig aan de orde, maar in de uitgangspunten en de Memorie van Toelichting staat wel dat het begrip van belang is (Van Veldhuizen 2010). Verder worden vergelijkbare omschrijvingen gehanteerd als in de huidige wetgeving. Indien een patiënt geen geïnformeerde toestemming kan geven vanwege wilsonbekwaamheid, is het de taak van de hulpverlener om een vertegenwoordiger te vragen dit voor de patiënt te doen. De vertegenwoordiger kan een mentor of curator zijn, een schriftelijk gemachtigde, de echtgenoot, een ouder of kind of een ander familielid. Als er een wilsverklaring of zelfbindingsverklaring beschikbaar is, dient deze geraadpleegd te worden. Als de patiënt zich verzet, kan men alleen overgaan tot de verrichting als zo ‘ernstig nadeel’ kan worden voorkomen. In de Wet Bopz wordt geen onderscheid gemaakt tussen gevaar veroorzaakt door een wilsbekwaam of door een wilsonbekwaam persoon. Centraal staat de aanwezigheid van gevaar, voortkomend uit een psychiatrische stoornis, vaak omschreven met de term ‘oordeels- en kritiekgestoord’. Hoewel deze term regelmatig impliciet als ‘ongeveer hetzelfde’ wordt beschouwd als wilsonbekwaamheid, hoeft dit niet altijd te overlappen (Vellinga & Ederveen 2004). Roscam Abbing (2007) voegt hier nog aan toe dat toestemming voor de somatische behandeling weer altijd losstaat van de Wet Bopz. 

In de huidige psychiatrische praktijk is het niet gebruikelijk om wilsonbekwaamheid te gebruiken als kader om iemand onder dwang psychiatrisch te behandelen. Enkel in uitzonderingsgevallen wordt in het kader van de wgbo overgegaan tot sedatie of fixatie zonder instemming van de patiënt, waarbij men veelal redeneert dat er een ‘somatisch’ nadeel mee wordt voorkomen, bijvoorbeeld in het geval van een delier. In psychiatrische ziekenhuizen of in de ambulante psychiatrische setting zal altijd verwacht worden dat de hulpverlener een maatregel zoals beschreven in de Wet Bopz toepast. Dit vonden we onder andere in een gevalsbeschrijving van een vrouw die voor psychotische klachten werd behandeld tegen haar zin, maar met toestemming van de wettelijk vertegenwoordiger. De Inspectie voor de Gezondheidszorg keurt dit af en meent dat in dergelijke gevallen gekozen moet worden voor een Bopzmaatregel (Hondius & Van Veldhuizen 2003). De vertegenwoordiger heeft hier een moeilijke taak; over het algemeen wordt voorgesteld om in dit soort lastige gevallen de kantonrechter een mentor te laten benoemen die deze rol op zich kan nemen (Hondius & Van Veldhuizen 2003; Nagel e.a. 2000; Van Schaik e.a. 2007). Als een vertegenwoordiger in de plaats van de patiënt moet beslissen, wordt hij of zij geacht de lijn te volgen van de patiënt zelf, voor zover deze te achterhalen en te interpreteren is. De wgbo-formulering ‘een redelijke waardering van de belangen ter zake’ geeft veel ruimte voor verschillende invullingen. Er moet blijkbaar sprake zijn van redelijkheid, daarnaast is er ruimte voor een individuele afweging of waardering in een bepaalde situatie. Ook zijn de belangen of consequenties relevant en komt de taakspecificiteit nadrukkelijk naar voren. 

Hoewel er consensus bestaat over de in het voorgaande genoemde aspecten van wilsbekwaamheid en het wettelijke kader, zijn er in de literatuur verschillende conceptualisaties te vinden van wilsbekwaamheid. Appelbaum (2007) en Grisso e.a. (1997) formuleerden op basis van uitgebreid empirisch onderzoek (Grisso e.a. 1995) vier criteria voor de beoordeling van wilsbekwaamheid: 
– het vermogen om een ‘keuze te maken’ en uit te drukken; 
– het vermogen om informatie te ‘begrijpen’; 
– het vermogen om de situatie te ‘waarderen’; 
– het vermogen om rationeel gegevens te hanteren en te ‘redeneren’. 
Vele andere nationale en internationale auteurs noemen deze criteria, soms in iets andere bewoordingen en al dan niet voorzien van kritiek, die hierna aan de orde zal komen (zie bijvoorbeeld Doorn 2009; Vellinga 2006; Widdershoven & Berghmans 2004). De vier criteria zijn vertaald in concrete vragen voor de patiënt, in de Maccat (Grisso & Appelbaum 1998). Deze methode wordt in de internationale literatuur gezien als de standaard wat betreft de operationalisering van wilsbekwaamheid, ondanks de tekortkomingen die ook de makers zelf erkennen. 
In 1997 schreven de makers van de Maccat een artikel (Grisso e.a. 1997) waarin ze toepasbaarheid, betrouwbaarheid en validiteit onderzochten. Zij concluderen dat het instrument in geval van twijfel de beoordeling van wilsbekwaamheid kan ondersteunen. Hoewel zij wel getalswaarden gebruikten, wijzen zij geen afkappunt aan. Het instrument resulteert niet in een definitief oordeel over de wilsbekwaamheid, het geeft een indicatie van het beslisvermogen van de patiënt. Niet alleen wordt getest of de patiënt alle informatie heeft die nodig is voor de beslissing, maar ook of de patiënt deze informatie gebruikt (Grisso & Appelbaum 1998). Van Eyk e.a. (2008) vertaalden de Maccat in het Nederlands. Uit onderzoek blijkt dat de het resultaat van de beoordeling van de wilsbekwaamheid aan de hand van de Maccat niet altijd overeen komt met dat van een ‘gewone’ klinische beoordeling. Voor patiënten met dementie blijkt dat zij sneller wilsonbekwaam geacht worden met de Maccatbeoordeling dan zonder (Vollmann e.a. 2003). Voor patiënten met anorexia geldt het tegenovergestelde: de Maccat schat hun wilsbekwaamheid hoger in dan clinici (Tan e.a. 2003; 2006). 
De criteria zijn soms moeilijk te hanteren. In de literatuur wordt vooral het vermogen om de situatie te ‘waarderen’ genoemd als problematisch (bijvoorbeeld Van Staden 2003). Appelbaum en Grisso formuleerden de volgende thema’s binnen dat criterium: het onderkennen van de mogelijkheid dat de behandeling voordelen heeft, het wegen van de consequenties van de beslissing, het bestaan van twijfel over de diagnose die gesteld is en de eventuele redenen om daar aan te twijfelen (Grisso e.a. 1997). Eigenlijk gaat dit over de vraag of de patiënt begrijpt dat de informatie die hij heeft gekregen over de gevaren die hij loopt werkelijk op hem van toepassing is (Appelbaum & Grisso 2006; Tan e.a. 2006).

Andrea Ruissen - 19:37 @ algemeen | Een opmerking toevoegen