UA-69269769-1

AMEDEA

Consultatie, onderwijs en bij- en nascholing in de filosofie en ethiek van de zorg, geneeskunde en psychiatrie

Positionering van de psychiater

Tijdens mijn opleiding ben ik mij steeds explicieter gaan uitspreken over wat --in mijn ogen-- de positie van de psychiater zou moeten zijn in de GGZ, in de geneeskunde en in de zorg. In 2015 verscheen in het Tijdschrift voor Psychiatrie een commentaar van mijn hand op de nieuwe Richtlijn psychiatrische diagnostiek, waarin ik die positionering verder uitwerk. Tegelijkertijd met dat commentaar heb ik hier een parallelartikel geplaatst waarin die positionering aan de hand van een figuur geïllustreerd wordt. Onder aan deze pagina vindt u nog wat oudere stukken binnen het thema positionering.

Eind 2016 verscheen een artikel in Medisch Contact waarin ik antwoord geef op de vragen: wíe is de psychiater? wát is de psychiater.  


Diagnostiek als voorbehouden handeling

Deze reactie postte ik in 2010 als reactie op een artikel van collega Koene in Medisch Contact. Wat mij betreft nog steeds erg actueel. 

"Veel dank voor uw heldere artikel, waarin u het proceskarakter van diagnostiek benadrukt en pleit voor opneming in de Wet als voorbehouden handeling. 

Ik denk dat dit niet alleen een preventieve werking kan hebben tegen kwakzalverij, maar ook in de GGZ, waar ik zelf werkzaam ben, heel nuttig kan zijn. Medisch-psychiatrische diagnostiek is ingewikkeld en complex, en alleen een arts/psychiater kan de samenhang tussen psychiatrisch toestandsbeeld, onderliggende persoonlijkheidsproblematiek en somatisch lijden vaststellen en een adequate analyse hiervan maken, zodat een passend behandelaanbod (of het door- of terugverwijzen) bewerkstelligd kan worden. Tegenwoordig worden patienten in de GGZ niet meer standaard gezien door een psychiater of aios. "Diagnose plakken" (dus niet: medische diagnostiek) wordt gedaan door -overigens hardwerkende en empathische- hulpverleners die het medisch diagnostisch proces niet beheersen (bijvoorbeeld geen lichamelijk onderzoek kunnen doen, labwaarden niet kunnen interpreteren, (somatische) voorgeschiedenis niet kunnen lezen). De uitkomst van dit "diagnose plakken" is dan ook vaak onvolledig, onjuist of zorgt zelfs voor een niet-passende behandeling met negatieve consequenties voor de prognose.

Ik draag uw pleidooi dan ook een warm hart toe en denk dat het veel verder gaat dan het bestrijden van kwakzalverij, het gaat om verbetering van kwaliteit van zorg in alle sectoren."

09-12-2010 

Richtlijnen

Recent is mij door meerdere mensen onafhankelijk van elkaar gevraagd waarom ik toch zo vaak de richtlijnen noem als richtlijn voor mijn handelen. Nu is het zo dat ik helemaal niet een bijzonder sterke positieve conotatie ervaar bij richtlijnen in het algemeen. Maar de vraag puzzelt blijkbaar zodanig, dat ik toch probeer hier een antwoord te vinden. 

Als eerste word je als arts geacht de richtlijnen van je beroepsgroep te volgen. Als je je inschrijft in het BIG-register en behandelovereenkomsten aan gaat die onder WGBo vallen, behoor je goed hulpverlenerschap na te streven. Goed hulpverlenerschap wordt veelal geconceptualiseerd als dat een collega-hulpverlener in een vergelijkbare situatie ongeveer het zelfde zou doen. Om enige uniformiteit in het handelen te bewerkstelligen kunnen richtlijnen heel handig zijn. Het gaat dan niet alleen om behandelrichtlijnen, maar ook om consensusdocumenten, zoals de DSM-5, juriprudentie, het farmacotherapeutisch kompas, KNMG-standpunten, profielschetsen en rapporten van bijvoorbeeld de commissies die de BOPZ evalueerden of het hoofdbehandelaarschap bekritiseerden. Al deze stukken kun je als richtlijn -richtgevend voor je handelen- beschouwen. Werk je in Nederland als arts, dan wordt je geacht (enige) kennis van deze stukken te hebben en je er toe te verhouden in je dagelijkse werk. 

Ten tweede hechten de verzekeraars belang aan de richtlijnen. Dat doen ze niet omdat ze dat zelf nu zulke fijne stukken vinden, maar dat doen ze omdat ze aan het veld gevraagd hebben waarop zij als verzekeraars mogen toetsen. Immers, zij zijn van rechtwege gehouden aan het principe van 'rechtmatige zorg': alleen datgene waarover we in Nederland afgesproken hebben dat het vergoed wordt, mag vergoed worden van uit de zorgverzekeringsgelden. Het veld heeft zelf bedacht dat de richtlijnen hierbij nuttig konden zijn, en dus namen de verzekeraars deze over. Ook daarom zijn richtlijnen dus van belang.

Ten derde toetst het tuchtcollege aan de hand van richtlijnen. Mocht je onverhoopt een tuchtzaak aan je broek krijgen, dan is het fijn om te weten dat je in ieder geval de richtlijnen (in grote lijnen) gevolgd hebt, of er beargumenteerd van afgeweken bent. Deed je dat niet, dan ben je zo ongeveer verzekerd van een tuchtrechtelijke waarschuwing. 

Ten vierde nemen vrijwel alle instellingen de richtlijnen over, al dan niet aangevuld met eigen instellingsrichtlijnen. Sommige instellingen hanteren naast het farmacotherapeutisch kompas nog een eigen formularium. Soms wordt de ruimte in sommige richtlijnen op instellingsniveau preciezer ingevuld of logistiek vormgegeven. Maar vrijwel altijd vinden ziekenhuizen en Raden van Bestuur het richtlijn-werken de standaard. 

Als doctor weet ik hoe lastig het is om onderzoek te doen en om wetenschappelijke bevindingen te vertalen naar de zorgpraktijk van alledag. Richtlijncommissies proberen dat elke dag weer zo goed als mogelijk te doen. Ze zetten daarbij hun kennis en kunde in om te komen tot praktische handreikingen voor de clinici. Dat zorgt voor een vijfde argument: practici (waar ik mijzelf ook onder schaar) mogen daar in gepaste mate respect voor hebben. Wie een richtlijn van tafel schuift, moet van 'goeden huize' komen. 

Daarnaast zorgen richtlijnen voor eenduidigheid en uniformiteit en gaan ze zo willekeur tegen. Het zorgt ervoor dat de ene dokter niet totaal iets anders doet dan de andere en dat er een soort van ondergrens gegarandeerd wordt met berekking tot de kwaliteit van zorg. Dat neemt niet weg dat er op richtlijnen, met name op farmacotherapeutische behandelrichtlijnen vaak veel aan te merken valt: er spelen belangen, de vertaling van wetenschap naar praktijk is moeilijk (soms onmogelijk) en de werkelijkheid is weerbarstig. Ook ik denk bij sommige richtlijnen: 'flauwekul', of 'ja, maar dat ga ik dus niet doen'. Maar goed, ik moet dan toch wel in een dossier even vermelden waarom eigenlijk precies niet, en ook de patiënt in kwestie uitleggen welke keuze ik maak en waarom - en me toetsbaar opstellen naar collegae en vooral de patiënt in kwestie. Ik moet net effe meer energie steken en dergelijke casussen - en terecht. En blijf ik het onzin vinden dan laat ik van mij horen - niet in de spreekkamer (want wat heeft die patiënt daar aan?) maar bijvoorbeeld in de vakliteratuur en -lectuur. 

Overigens moet richtlijn-gericht werken niet verward worden met evidence-based-medicine. Ten eerste zijn de meeste richtlijnen zo evidence-based niet, maar veel meer consensus-based, en ten tweede streef ik value-based medicine na. Want de richtlijn moet vanzelfsprekend wel vertaald worden naar de situatie die voor ligt. Het geluid van de richtlijn mag nooit de vraag van de patiënt overstemmen. Value-based medicine staat voor een besluitvormingsproces met uitgebreide ruimte voor de visie van de patient, de expertise van de dokter en dus ook plek voor richtlijnen als importante bron van informatie --niet leidend, maar richtinggevend. 'What's in a name!' 

Richtlijn-gericht werken is minder slecht dan niet richtlijn-gericht werken (vergelijk Plato over democratie). Tenzij je werkelijk meer kennis en kunde bezit dan de richtlijncommissie: maar dan is beargumenteerd afwijken een makkie voor je. 

29-2-2016

De kern van ons vak

Als reactie op de aanstelling van de nieuwe voorzitter van de NVvP, prof. Damiaan Denys, schreef ik eind 2015 het volgende. 

"De NVvP heeft vanaf komend voorjaar een nieuwe voorzitter: de Amsterdamse hoogleraar Damiaan Denys. Hij heeft het in zijn voorsteltekst over de formele en administratieve beperkingen. Eén van de zaken waarop ik psychiaters vaak zie bezuinigen (in tijd) zijn de huisartsenbrieven en de diagnostische formuleringen. Daardoor missen degelijke samenvattingen van het dossier en degradeert diagnostiek tot classificatie.

Echter, huisartsenbrieven en goede diagnostiek zijn absolute kwaliteit-van-zorg-verhogers. Bij het schrijven van een brief overdenkt men de casus weer eens grondig, en blijkt als vanzelf of het gevoerde beleid eigenlijk nog wel aansluit bij de bevindingen tot dan toe, die meteen ook even op een rij gezet worden. Bevindingen, zoals de uikomst van het psychiatrisch onderzoek die de basis vormen voor de diagnostische formulering. De zojuist uitgebrachte NVvP-richtlijn over psychiatrische diagnostiek harmert dan ook op zorgvuldig opschrijven van het onderzoek, de diagnostische overwegingen en formulering. 

De administratieve 'last' die het maken van een huisartsenbrief en een diagnostische formulering met zich meebrengt is dus geen beperking, maar een teken dat de inhoud voorop staat. Ik hoop dat de mijn inziens ietwat populistische stellingname van onze aankomend voorzitter snel door hem genuanceerd wordt. Want: de inhoud van het vak moet weer op de eerste plaats komen."

20-12-2015

Meer over het werk van prof. Denys 

Het subject in de psychiatrie

Niet zo lang geleden woonde ik een referaat bij van dr. Jos de Kroon, psychiater en volgeling van Lacan. Wat mij betreft ging hij wat al te activistisch te werk en zijn filosofische onderbouwing vond ik wat mager. Maar ik kan psychiaters die vechten voor een visie altijd erg waarderen en ook zijn website verdient bewondering.  Ik herhaal vaak de stelling dat diagnostiek en classificatie raken aan 'de ziel van ons vak'. De Kroon schreef een boek dat "handelt over de aloude inzichten over de ziel geconfronteerd met de moderne inzichten uit de psychoanalyse en de neurosciences". De Kroon maakt zich sterk voor een herwaardering van het subject in de psychiatrie. In dit prijswinnend artikel van Kohne word ingegaan op de subject-object-dichotomie in de psychiatrie en de consequenties ervan voor diagnostiek en classificatie. De nuance in dit essay spreekt mij bijzonder aan. Ook deze lezing van prof. Jim van Os ging in op deze kwestie, weliswaar met een andere insteek. 

4-1-2016

Mag het een onsje meer zijn? 

Een aantal jaren geleden werd ik uitgenodigd om een commentaar te schrijven op het concept van de vernieuwde profielschets. Een profielschets die er uiteindelijk nooit kwam - en mijn reactie is dan ook toen niet gepubliceerd. Ik stuurde het stuk een tijdje later (2012) wel naar de toen net nieuwe directeur van de NVvP, Noortje Sax. Een reactie bleef uit. Dit is dat commentaar. 

"De profielschets is vernieuwd en dat mag toegejuicht worden. Eens in de zoveel tijd is het nodig om de eigen functieomschrijving eens kritisch te bekijken en de uitgebreide ledenraadpleging (hoewel weinigen reageerden) die daarmee gepaard ging is goed voor het draagvlak. De verbinding die gelegd wordt met HOOP, het benoemen van de vele domeinen die ons vak bestrijkt en aandacht voor de exclusief toegewezen wettelijke bevoegdheden, hoewel voor veel psychiaters niet aan de orde van de dag, geven voldoende duidelijkheid. Blij ben ik ook met de keuze voor de term patiënt (in plaats van cliënt). 

Toch zijn er een aantal inhoudelijke kanttekeningen te plaatsen. De profielschets dient in mijn ogen antwoord te geven op de vraag: wat maakt een psychiater tot een (voldoende of) goede psychiater. In essentie behelst dit dus een morele vraag. Wel, een duidelijke visie daarop ontbreekt mijn inziens in deze schets. Daarbij wordt ook de morele dimensie van dergelijke thematiek onvoldoende erkent. 

Duidelijke visie: diagnostiek als kerncompetentie
Gelukkig erkent de profielschets wel de “unieke inbreng van de psychiater”. Maar wat maakt deze inbreng nu zo uniek? Zijn dat alleen de verschillende domeinen waar vanuit de psychiater werkt, zoals de profielschets stelt? Die uniciteit zit wat mij betreft in de kerncompetentie van de psychiater, te weten diagnostiek. Dat staat misschien niet met zoveel woorden in HOOP, maar zou wel in mijn ogen de visie moeten zijn van de NVvP; de competenties, beschreven in HOOP ondersteunen dat, of maken daar onderdeel van uit. 
     Het is niet zo dat “De psychiater (…) de medisch specialist [is] die zich richt op diagnostiek, indicatiestelling, behandeling, functieherstel en preventie van psychische aandoeningen en psychiatrische ziekten, -kwetsbaarheid en –beperkingen”, zoals de profielschets stelt. Neen, de psychiater is DE medisch specialist in de tweede- en derdelijns geestelijke gezondheidszorg die zich bezig houdt met psychiatrische diagnostiek en indicatiestelling en daarbij (eind)verantwoordelijkheid neemt voor de psychiatrische behandeling, daarbij juist psychische problematiek van psychiatrische stoornissen differentieert en waar mogelijk en zinvol, delen van de behandeling uitbesteedt. 
     Waar sociaal psychiatrische verpleegkundigen belangrijkere behandelaren zijn wat betreft het care-deel van de behandeling, psychotherapeuten beter zijn in het verzorgen van psychotherapie, verpleegkundig specialisten en GZ-psychologen binnenkort binnen beleidsafspraken en bestaande protocollen medicatie mogen voorschrijven, onderscheidt de psychiater zich juist op het gebied van diagnostiek. Daar moeten we voor staan en trots op zijn. Niet voor niets volgt een psychiater na een doctoraaldiploma in de geneeskunde nog tenminste 6,5 jaar postacademisch onderwijs (co-schappen en opleiding) en is zij de best betaalde professional in de sector. 
     De psychiatrie verkeert in zwaar weer. Er komen overweldigende bezuinigingen aan; 20% minder budget, terwijl het totale zorgbudget wel met 15 miljard mag groeien. Er is teleurstelling over wetenschappelijke resultaten; grote doorbraken voor de dagelijkse psychiatrische praktijk op het gebied van genetica en beeldvorming blijven vooralsnog uit. Dat geldt ook voor behandelingen; de beperkte waarde van ssri’s in de behandeling van depressie, de beperkte onderbouwing van nieuwe antipsychotica.
     Men kan spreken van schismata; want hoe verhouden de psychoanalytische inzichten zich nu precies tot recente neurobiologische bevindingen, hoe verhoudt preventie zich eigenlijk tot curatie en hoe verhoudt de sociaal psychiatrische patiënt zich tot de milde ambulante en/of de ‘cliënt’ met de zo bekritiseerde (milde) depressie? Er is kritiek op diagnostiek; de DSM, ook nummer 5, worstelt nog steeds met validiteit en betrouwbaarheid, de minister (aanpassingstoornis) en rechters (somatoforme stoornissen) bepalen mede de inhoud en afgrenzing van ons vak. 
    Kritiek is er ook op ons imago; discutabel gedrag en fraudegevallen, zelfs in de meest criminele en uitgebreide vorm, treffen helaas ook onze beroepsgroep. In vrijwel alle gevallen betreft de kritiek de diagnostiek en indicatiestelling. In dat geweld moet de psychiater staan voor haar vak en voor haar eigen deskundigheid. En dat mag in deze profielschets wel een onsje meer wezen.
     Die visie laat zich als volgt vertalen. De psychiater is de enige die psychiatrische diagnostiek kan verrichten en daarbij de samenhang tussen psychiatrisch toestandsbeeld, onderliggende persoonlijkheids-problematiek, somatisch lijden en sociale factoren kan beoordelen, wegen en betrekken. Zij is tevens in staat casuïstiek te analyseren op relevante beschermende factoren (zoals systeem factoren en
dagbesteding/werk) en in stand houdende factoren (zoals persoonlijkheidstrekken en ziektewinst), dit te beschrijven en op adequate wijze te verwerken in een behandelaanbod. De psychiater ziet deze psychiatrische diagnostiek als begin van goede zorg en als de kerntaak van de psychiater, waarmee zij zich onderscheidt van andere professionals.

Morele dimensie
De morele dimensie schuilt deels in het feit dat psychiaters het beste moeten kunnen, niet alleen omdat zij beter dan de eerste lijn of beter dan de “basisberoepen”, maar omdat zij de 
(eind)verantwoordelijke zijn in de psychiatrische behandeling. Ethiek wordt mondjesmaat genoemd in de profielschets: “de door de psychiater geleverde zorg is (…) ethisch verantwoord”, en zij “weet op ethisch (…) verantwoorde wijze” om te gaan met bijvoorbeeld belangen en schikbare middelen. Maar het blijft bij noemen, wat hoe ziet de NVvP dat dan precies? Welke ideeën heeft zij eigenlijk over wat “ethisch” is en niet? 
     Ook mist nog een positionering ten opzichte van farmaceutische industrie, juist in de psychiatrie een steeds belangrijker wordend thema. Juist in dat onderwerp komen ethische en juridische aspecten samen met beroepseer. Onderschrijft de NVvP de richtlijn van de KNMG? Zijn er uitzonderingen te bedenken voor de psychiatrie? En hoe gaat met om met bijvoorbeeld de invloed van deze industrie op instrumenten als bijvoorbeeld de DSM 5? 
     Wat van belang is, is dat de psychiater een inschatting weet te maken van het te verwachten behandelresultaat en op basis daarvan kan vaststellen of behandeling in de psychiatrie aangewezen is of dat het passender is om patiënt te verwijzen (richting huisarts, somatische zorg, ouderenzorg of maatschappelijke begeleiding) of helemaal niet in zorg te nemen. Daarnaast is psychiater zich er van bewust dat verantwoorde inzet van beschikbare middelen een spanning kan betekenen tussen bijvoorbeeld gezondheids-bevordering en kwaliteit van leven. De psychiater kan hierop reflecteren en is in staat hier een goed midden in te vinden. 
     Het is dus niet in alle gevallen zo dat de: “psychiater (…) de gezondheid van patiënten [bevordert]”, zoals de richtlijn stelt. Het is van belang om te wijzen op de optie van niet (zelf) behandelen of in uitzonderlijke gevallen zelfs hulp bij zelfdoding te faciliteren. Dat mist in de profielschets.
     De psychiater is in staat ook haar team te laten reflecteren. Zij bezit niet alleen kennis over relevante ethische, juridische, maatschappelijke en praktische ontwikkelingen, maar zij is ook in staat beschikbare methodiek toe te passen om met ingewikkelde ethische, juridische, maatschappelijke of praktische vraagstukken om te gaan.      De psychiater is bereid om zich over de invulling van relevante concepten, zoals goede zorg, autonomie, dwangtoepassing, te informeren, hierover te discussiëren en hierop te reflecteren en zij laat zich hierbij inspireren door de ontwikkelingen op weten-schappelijk en maatschappelijk gebied. Deze uitwerking gaat een stap verder dan het alleen maar noemen dat de psychiater “ethisch”  moet werken. 

Ten slotte
Ondanks dat de vereniging blij mag zijn met haar nieuwe profielschets, weerspiegelen bovenstaande kanttekeningen over kernvisie en morele dimensie (helaas) in grote mate het probleem van de psychiatrie op dit moment. Door de toenemende productiedruk in grote GGZ-instellingen, voorgestelde enorme bezuinigingen en een te geringe investering in de afgelopen jaren in visieontwikkeling en verantwoording naar derden over wat we doen en waarom, zit de beroepsgroep in het nauw. Ambitie, trots en afbakening (diagnostiek en indicatiestelling), tezamen met reflectie en introspectie (morele dimensie) kunnen ruimte scheppen. Ik had graag gezien dat de –verder degelijke- profielschets daaraan had bijgedragen.