UA-69269769-1

AMEDEA

Consultatie, onderwijs en bij- en nascholing in de filosofie en ethiek van de zorg, geneeskunde en psychiatrie

Medisch-psychiatrische diagnostiek en classificatie

In 2014 schreef ik een artikel over diagnostiek en classificatie in de psychiatrie en over hoe beide zich tot elkaar kunnen verhouden. Het werd gepubliceerd en won twee prijzen. Samen met een artikel van Glaser over diagnostische modellen en classificatie vormt het een aardig overzicht over de basisbeginselen van het medisch-psychiatrisch diagnostisch proces. Ook dit artikel van Ralston en Swinkels over de filosofische basis van het classificeren is nuttig (maar moeilijk) en deze publicatie van Kohne (die tweede werd bij de Van Helsdingenprijs 2015) over classificatie en subject-object-denken past er mooi bij. Tot slot mag dit artikel over de aard en het wezen van de psychiatrische stoornis van Meynen en Ralston niet ontbreken. Deze samenvattingskaart van de oude NVvP-richtlijn kan behulpzaam zijn bij de verslaglegging van het diagnostisch proces. 

Inmiddels is er een nieuwe richtlijn van de NVvP; mijn opiniestuk hierover leest u in het Tijdschrift voor Psychiatrie. Een verdiepend artikel bij deze opinie met aandacht voor de positionering van de psychiatrie vindt u hieronder. 

Interessant is ook om de voorwoorden (in het grote dikke boek pagina's xi tot xxxvii) en de appendices (A t/m K) van de DSM IV eens te lezen. Het gaat dan dus niet om de opsomming van criteria in het tussenliggende deel. Appendix B gaat onder andere over criteriasets die de DSM niet gehaald hebben. De DSM 5 kent overigens een zelfde indeling, die straks natuurlijk relevant gaat zijn.

In Appendix B van de DSM IV staat bijvoorbeeld de depressive personality disorder beschreven. Aardig is de analogie met de anorexic personality, door Tan et al. beschreven in hun werk over wilsbekwaamheid bij anorexia nervosa. Deze concepten geven meer zicht op hoe as 1 en as 2 kunnen samenhangen. Het assenstelsel gaat met de introductie van de DSM 5 overigens verdwijnen, en dat is op basis van neurobiologisch onderzoek, behandelresultaten en ook conceptuele inzichten begrijpelijk, en tegelijkertijd ook jammer, want voor de klinische praktijk was het heel bruikbaar. Een stoornis als autisme en misschien zelfs schizofrenie had dan misschien wel naar as 2 moeten verhuizen... 

Al een tijd geleden schrijf ik een kort artikeltje over of en hoe persoonlijkheidsproblematiek vastgesteld kan worden bij depressieve patiënten. Vaak wordt (ten onrechte) gedacht dat bij een toestandsbeeld op as 1 de as 2 niet betrokken mag worden in de diagnostiek en classificatie. Dat kan dus wel - in sommige gevallen althans. 

Diagnostiek, classificatie en indicatiestelling: een alternatief figuur 

Mijn registratie als medisch specialist is een feit. Er hangt een zelf uitgeprint diploma aan de muur en ik ontving al de factuur van de RGS; het is eindelijk zover, ik mag mijzelf -met trots- psychiater noemen. Een mijlpijl die samen gaat met bezinning: waar wil ik werken, hoe wil ik werken en wat drijft mij daarbij? In opleidingsgesprekken, soms in de leertherapie, vaak in het mentoraat, en af en toe tijdens een geïnspireerde supervisie-zitting kwam dat reeds ter sprake en ontstonden de eerste contouren van mijn identiteit als (aanstaand) psychiater. En steeds duidelijker werd, dat ik mij eerst en vooral dokter voel. Dokter in de zin dat ik begin met een anamnese, vervolgens (psychiatrisch) onderzoek verricht en dan tot een conclusie kom, om uiteindelijk beleid te kunnen maken. Een conclusie die ook een diagnose bevat; dokters stellen immers diagnoses. Diagnoses waarin --ondanks alle open vragen die er nog liggen in ons vak-- iets van etiologie in betrokken wordt, waarin een analyse gegeven wordt van de casus en waarin de samenhang met relevante factoren worden besproken (het biopsychosociale model met daarbij een flinke portie psychodynamica). Dokter ook, in de zin dat ik soma en psyche altijd in hun samenhang zal beschouwen en behandelen. Verheugd was ik dan ook met de vernieuwde Richtlijn psychiatrische diagnostiek van de NVvP. Er blijkt een sterke positionering uit van de psychiater als dé diagnosticus voor de psychiatrie en de geestelijke gezondheidszorg. Verder wordt er uitgebreid in gegaan op de verhouding diagnostiek, classificatie en indicatiestelling.

En precies die verhouding puzzelt mij. Uiteindelijk besluit de richtlijn dat over de diagnostiek als volgt verslag gelegd moet worden: als eerste de diagnostische overwegingen, vervolgens de diagnostische formulering en tot slot de classificatie. Logisch, denkt de dokter in mij, want zo doen ook collega-artsen dat, al noemen ze dat dan gewoon probleemlijst, diagnose en differentiële diagnose. Maar het staat haaks op wat eerder in de richtlijn geduid wordt als de drie niveaus van gegevensverzameling, waarbij het eerste niveau de classificatie betreft, het tweede niveau de diagnostiek en het derde niveau de indicatiestelling. 

Deze niveaus zijn uitgewerkt in een figuur (figuur 3.1 in de Richtlijn, rechts in onderstaande afbeelding). Op de verticale as staat de sturing, van patiëntgestuurd bovenaan, tot expertgestuurd onderaan. Op de horizontale as staat de mate van standaardisatie en het competentieniveau, die elkaar in de diagonale lijn ontmoeten. En dan stuiten we op een misvatting: als er een hogere mate van standaardisatie is, zou het competentieniveau minder hoog hoeven zijn. Kortom: classificeren kan elke ggz-professional wel, maar diagnosticeren, dat kan alleen de psychiater (of zij daar toe in opleiding). Dat laatste over diagnosticeren klopt, althans dat vind ik, maar dat eerste over classificeren klopt niet en ook de ‘aanwijzingen voor gebruik’ in de DSM-5 maken duidelijk dat dit geen hout snijdt: “Om een psychische stoornis te kunnen diagnosticeren is het dan ook niet voldoende om alleen te controleren of de symptomen uit de classificatiecriteria aanwezig zijn. (…) de clinicus zal toch zelf moeten beoordelen wat per afzonderlijk criterium de ernst en de waarde is en wat dat betekent voor de betreffende diagnose”. Classificeren is net zo moeilijk als, zo niet moeilijker dan, diagnosticeren.












Een dergelijke figuur vraagt dus om een reactie; om een alternatief figuur (links in bovenstaande afbeelding) . Ik maakte zo’n figuur, geïnspireerd op de huidige richtlijn. Meest links op de verticale as staat de volgorde in tijd. Indicatiestelling loopt deels parallel aan de diagnostiek omdat onderzoek op basis van een vraagstelling (richtlijn p.44) wordt ingezet. Ook classificatie loopt deels parallel, omdat het te kiezen classificatiesysteem de diagnostiek wat kan en mag kleuren (richtlijn p.89). Het volume van de blokken geeft aan hoeveel tijd (richtlijn p.102) en energie vereist zijn. De middelste verticale as geeft het toenemend competentie-niveau aan: om te classificeren moet men ook de competenties om te diagnosticeren bezitten en om indicatiestelling te verrichten moet men ook de competenties om te diagnosticeren én te classificeren bezitten. Op de linker horizontale as staat de sturing, van patiëntgestuurd helemaal links, tot expertgestuurd rechts (vergelijkbaar met richtlijn p.34). De meest rechtse horizontale as geeft de mate van standaardisatie aan: de anamneses zijn deels standaard in de zin dat de indeling ervan (auto-, hetero-, sociale-, familie-, etcetera) vrijwel altijd terugkomt, het status mentalisonderzoek is juist toegespitst op de klachtenanamnese en speciële anamnese. Classificatie is het meest gestandaardiseerd (richtlijn p.35). Indicatiestelling volgt in principe de standaarden van zoals geschetst in de behandelrichtlijnen om vervolgens tot maatwerk in de behandeling te komen binnen de grenzen van wat nodig en mogelijk is.  Want uiteindelijk wijst de pijl richting behandeling, immers in principe (uitzonderingen daargelaten) is dat het doel van al deze arbeid.

Deze alternatieve figuur volgt veel meer dan het origineel het medisch model, maar past ook prima in de psychiatrisch zorgpraktijk van alledag. Het laat zien dat hoe verder in het proces van de psychiatrische diagnostiek men komt, hoe meer competenties nodig zijn. Dit sluit aan bij de constructie die in zorgprogramma’s in de geestelijke gezondheidszorg wel gebruikt wordt, waarin psychologen, therapeuten en verpleegkundigen een start maken met de intake, maar de psychiater (veelal in de rol van hoofdbehandelaar) uiteindelijk op basis van psychiatrisch onderzoek tot een diagnose en (al dan niet in een multidisciplinair overleg) tot indicatiestelling komt. Ook als het hoofdbehandelaarschap straks losgelaten wordt, ten gunste van het regiebehandelaarschap, blijft deze competentie van de psychiater met bijbehorende medisch-psychiatrische verantwoordelijkheden, overeind. De figuur maakt ook inzichtelijk dat de psychiater tijdens het diagnostisch proces moet laveren tussen standaard- en maatwerk, en in wisselende mate het eigen perspectief en dat van de patiënt kan innemen. Het laat zien hoe het één (classificatie) voortbouwt op het ander (diagnostiek) (richtlijn p.81-86) en maakt ook in visueel opzicht duidelijk dat “psychiatrische diagnostiek (…) de kerncompetentie van de psychiater” is (p.24).

Deze alternatieve figuur onderstreept de absolute meerwaarde van de richtlijn, die ligt in het feit dat de bal wat betreft diagnostiek geheel bij de psychiater komt te liggen, vanwege de flinke aandacht voor de rol van somatiek en voor het medische model. De psychiatrisch diagnosticus blijkt inderdaad in de kern gewoon een dokter (lees: medisch specialist of daartoe in opleiding) te zijn. Debatten over diagnostiek raken aan ‘de ziel van ons vak’. Die doktersziel komt het meest tot zijn recht in de alternatieve figuur.